01 — Servicio
Manejo de reclamos y reservas
Las reservas son la estimación de la aseguradora de lo que costará un reclamo al final, y esa estimación, no el monto que finalmente se paga, es lo que entra en su modificador de experiencia. Manejar los reclamos significa intervenir mientras las reservas todavía se pueden corregir, es decir, antes de la fecha de valuación de la oficina de tarifas.
Un reclamo abierto es un número que alguien eligió. Los ajustadores fijan las reservas temprano, con información incompleta, y profesionalmente se les premia por fijarlas lo bastante altas. A nadie se le premia por revisar una que ya quedó desactualizada, así que un reclamo cuyo cuadro médico mejoró hace seis meses puede seguir registrado con su estimación original de forma indefinida.
Ese número es el que lee la oficina de tarifas. No el acuerdo, no el pago final: la reserva tal como está en la fecha de valuación. El empleador que cierra un reclamo barato después de esa fecha obtiene el beneficio en efectivo y nada del beneficio en el modificador, y ese es el malentendido más común y más caro de este negocio.
La intervención no es vistosa, pero funciona: una revisión permanente de cada expediente abierto, documentación médica enviada al ajustador en lugar de esperarla, objeciones a la procedencia del reclamo planteadas temprano y no al momento del acuerdo, y un calendario armado hacia atrás desde la fecha de valuación en lugar de hacia adelante desde la lesión.
La frecuencia merece atención aparte. Como la mayoría de las fórmulas del modificador pesan más el número de reclamos que el tamaño de cualquiera de ellos, un grupo de reclamos pequeños de solo gastos médicos puede hacer más daño que una sola lesión grave. La disciplina en los reportes y un protocolo de primeros auxilios que funcione son estrategia del modificador, no un teatro de seguridad.
03 — Preguntas
Preguntas frecuentes
- ¿Puedo impugnar la reserva de un reclamo?
- Sí. Las reservas son estimaciones y los ajustadores las revisan cuando reciben evidencia: expedientes médicos actualizados, una autorización de regreso al trabajo, una opinión que disputa la causa. La impugnación tiene que presentarse y documentarse; los ajustadores rara vez reducen una reserva por iniciativa propia.
- ¿Conviene pagar los reclamos pequeños de nuestro bolsillo en lugar de reportarlos?
- Las obligaciones de reporte las fijan la ley estatal y su póliza, y no reportar una lesión que debe reportarse crea un problema mayor que el reclamo. La versión legítima de esta estrategia es un protocolo de primeros auxilios que resuelva las lesiones menores antes de que lleguen a ser reclamos.
04 — Por estado
Dónde aplica
La ley estatal cambia la forma de hacer este trabajo. Las reglas legales de cada estado donde colocamos cobertura tienen su fuente en la agencia que las emite.
- California 6 con fuente
- Texas 4 con fuente
- Florida 3 con fuente
- Georgia 3 con fuente
- Carolina del Norte 3 con fuente
- Pensilvania 3 con fuente
- Arizona 3 con fuente
- Nevada 3 con fuente
- Illinois 3 con fuente
- Ohio 4 con fuente